El colesteatoma es un tumor benigno compuesto por una colección de queratina y que está cubierta por un saco de epitelio estratificado escamoso sustituyendo al tejido mucoso normal.
Su incidencia anual es de 3 por cada 100.000 niños y de 9,2 por cada 100.000 adultos, con un predominio en el sexo masculino. Se clasifica en congénito, adquirido y posquirúrgico. La inmensa mayoría son adquiridos y se sitúan en el oido medio, en el denominado espacio de Prussak (justo debajo de tegmen timpani) y las celdillas mastoideas, donde normalmente sólo hay mucosa.
Las complicaciones se relacionan con la erosión ósea, debido a la presión mecánica de la lesión y a la respuesta inflamatoria inducida por el tejido de granulación que activa los osteoclastos, produciendo destrucción de los osículos (70%) e hipoacusia conductiva, fístulas laberínticas por erosión de los canales semicirculares, destrucción del canal del nervio facial con parálisis secundaria y complicaciones intracraneales, como meningitis, abscesos o fístulas por compromiso del tegmen timpani.
El tratamiento de elección del colesteatoma es la cirugía. Los sitios de recurrencia comunes luego de la mastoidectomía radical son el sinus timpani, el espacio detrás del martillo, las celdillas peritubáricas y las retrofaciales
Aunque la TAC suele utilizarse con preferencia, la resonancia magnética es muy útil en caso de duda y usualmente se reserva para la evaluación de las complicaciones intracraneales, como la cerebritis, los abscesos, los empiemas subdurales y epidurales, la trombosis de los senos venosos y el encefalocele. Tradicionalmente se han usado las secuencias ponderadas en T1 postcontraste para diferenciar el colesteatoma del tejido de granulación, ya que el primero es avascular y, por ello, no tiene realce, mientras que el segundo se muestra pobremente vascularizado y realza tardíamente. Con el uso de las imágenes de Difusión, localizar un colesteatoma es sencillo pero la imagen DWI (Diffusion Weighted Imaging-Imagen potenciada en Difusión)) en los colesteatomas tiene dos importantes limitaciones: por un lado, la presencia de artefactos de susceptibilidad debido a las interfases hueso-aire; y por otro, la necesidad de una relativa alta resolución espacial, necesaria para detectar lesiones pequeñas lo que disminuye el cociente S/R (señal-ruido) ya de por sí relativamente bajo en las secuencias de difusión. Las secuencias EPI (eco-planar imaging) son especialmente sensibles a los artefactos de susceptibilidad y pueden ser sustituidas por otro tipo de secuencias que permitan realizar la imagen de difusión como las de adquisición No Cartesiana. En nuestro caso, a pesar de contar con esa opción, hemos preferido utilizar EPI. Para minimizar los artefactos de susceptibilidad con una secuencia EPI hemos implementado todos los recursos a nuestro alcance para disminuir ese artefacto, como la adquisición en paralelo y el uso de FOV asimétrico, lo que mejora la calidad de la imagen. El grosor de corte es de 3 mm lo que nos ha permitido reconstruir en planos coronales y sagitales con una calidad aceptable. El valor de b es de 1000 s/mm2 (segundos por milímetro cuadrado) y usamos un aparato de RM de 1,5T.
El colesteatoma aprece brillante en las imágenes de difusión.
En nuestro caso se trata de un pequeño colesteatoma residual tras la intervención quirúrgica. El paciente también tiene un neurinoma del N. VIII (estato-acústico) izquierdo que se realza con gadolinio.
En la DWI, cuando la hiperintensidad no corresponde a un colesteatoma, puede deberse a: hemorragia residual posquirúrgica, elementos posquirúrgicos de silastic®, cerumen en el canal auditivo externo, granuloma de colesterol y abscesos. En los dos últimos casos, el valor del ADC puede ayudar, ya que éste en el absceso es bajo, mientras que en el granuloma de colesterol la hiperintensidad en la DWI no es tan elevada y no hay hipointensidad en el ADC.
En una próxima entrada explicaremos qué es el ADC (Apparent Diffusion Coefficient – Coeficiente de Difusión Aparente) y más cosas de la imagen por difusión en RM, técnica que se aplica en cada vez más condiciones.
Primera fila de imágenes: ax difusión y reconstrucciones coronal y sagital.
Segunda fila las dos primeras corresponden a una adquisición SSFP (Steady State Free Precesion) de 0.8 mm por partición. La flecha verde indica el colesteatoma. La segunda demuestra el neurinoma del oido izquierdo que realza con contraste intravenoso en la siguiente imagen Ax 3D T1.